惠民保如何持續惠民面臨諸多挑戰和風險

    證券時報記者 鄧雄鷹

    “取之于民，用之于民。堅持保本微利，堅持將保費賠給群眾，有效防止群眾因病致貧、返貧。”在采訪中，記者聽到不止一位政府部門人士如是說。

    惠民保不是純粹的商業保險，更要體現社會價值和社會責任——在政府指導推動的惠民保項目中，這已經成為政府部門、保險公司以及第三方機構等項目相關方的共識。

    一個理想的狀態是，由政府指導的惠民保模式下，政府提供相關政策和流程支持，商業保險公司測算和設計保障方案以及提供服務；在商業和惠民的平衡中，保障方案更全面，保障責任更豐富，并為民眾提供更實用的健康、就醫、護理等增值服務。

    但要清醒看到，惠民保是一種非常創新的產品，在國外并沒有先例。隨著惠民保覆蓋人群持續增加，如何將好事辦好、讓惠民保持續惠民，也面臨諸多挑戰和風險，例如持續虧損風險、騙保風險以及數據安全風險。

    一是持續虧損風險。目前大多數城市的惠民保還處于啟動階段，尚未經歷完整的保險期間。這意味著，惠民保賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區將來可能出現虧損。

    短期虧損風險在預期之內，但持續虧損風險的影響是巨大的，會造成參保人群向帶病人群集中，保險公司參與熱情下降，進而影響惠民保的可持續性。如何防范賠付率大升大降、保障內容無序擴張和收縮，保持惠民保平穩運行，是一項需要提前考量、布局和綜合統籌的工作。

    二是騙保風險。假病歷、假住院、假事故……近年來，打著各種名目套取保險金的騙保行為層出不窮。其中，短期商業健康險是重災區。隨著惠民保進一步普及，預計騙保風險也會隨之增加。

    惠民保本身就是保本微利產品，考慮到惠民保保障內容涵蓋特藥以及醫保目錄外藥品，價格高昂，一旦發生騙保問題，影響是巨大的。要解決此問題，需要多部門的協調合作，包括進一步完善制度設計、利用科技和大數據完善反欺詐系統、加強保險知識普及教育等，嚴防惠民保成為騙保者眼中的“唐僧肉”。

    三是數據安全風險。隨著醫保信息互聯互通，數據大量匯聚以及高質量數據產生的價值或導致更多的攻擊威脅。如何推動數據安全有效共享、運用，需要規范數據管理和應用權限，保護信息和數據安全。

    總體來說，惠民保拓展了現有醫療保障體系的廣度和深度，降低了民眾因病致貧、因病返貧的風險；另一方面，惠民保也為保險行業發揮專業優勢提供了機遇，提供了平臺，是商業健康保險服務民生保障的一種新探索。

    今年5月份，銀保監會發文，對城市定制型醫療保險業務予以規范，對這類業務的保障方案制定、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求。健全多層次社會保障體系是“十四五”規劃的重要目標之一，雖然目前惠民保項目仍在摸索中前進，但在政府政策的支持下，相信未來保險行業將在國家多層次社會保障體系建設中擔當更加重要的角色。